Ceramidas

Lo que más aísla. En 58 adultos con antecedentes de eccema, doble ciego y con cada persona de control de sí misma: en un antebrazo y una pierna, una emulsión con glicerina y lípidos fisiológicos (ceramidas NP, AP y EOP, colesterol y fitoesfingosina); en los otros, otra emulsión comercial con glicerina y sin esos lípidos. Dos veces al día, 28 días. La integridad de la barrera, medida como pérdida de agua tras arrancar 20 tiras adhesivas, mejoró solo con el producto con lípidos (de 38,0 a 29,8 g/m²/h, p<0,001) y el otro no se movió (p=0,47); también bajó la reacción a un detergente. En la piel subieron dos de las ceramidas que llevaba el producto, la NP(18) un 24% y la AP(18) un 19%. Autores de la Universidad de Sheffield, con financiación de L'Oréal, dueña del producto estudiado: cuenta como estudio del fabricante¹. Media pierna, independiente. En 24 personas (edad media 55 años, casi todas mujeres) con piel seca de leve a moderada en las espinillas, aleatorizado y doble ciego: una crema con ceramidas 1, 3 y 6-II en una espinilla y una crema hidrofílica en la otra. Con una sola aplicación ya subió la hidratación y bajaron la pérdida de agua y el pH hasta 24 h; a los 28 días la diferencia era mayor y el efecto seguía ahí 7 días después de dejarla. Universidades y un hospital privado tailandeses; financiador no declarado. La crema de comparación no es la misma base sin ceramidas, así que la diferencia incluye todo lo graso de la fórmula². Del fabricante, frente a placebo. En 50 adultos sanos repartidos en cinco grupos de 10, una crema con ceramidas 1 y 3, colesterol y ácido linoleico en proporción molar 3:1:1, más PCA sódico, láctico y niacinamida: el placebo, que era la misma crema sin activos, no subió la hidratación en ningún momento, y la crema sí, superando a las 24 h a tres cremas comerciales. En un estudio aparte de 10 personas, la pérdida de agua bajó alrededor de un 25% a las 2 h frente a su propia medida inicial. Los tres autores son de I+D de Ego Pharmaceuticals, y el placebo quita todos los activos, no solo las ceramidas³. El cuarto ensayo, del mismo fabricante y con 100 personas, está en el bloque de piel atópica⁴. Lo que no encaja. En 30 personas, media cara y doble ciego tras microneedling, una crema con ceramidas, colesterol y ácidos grasos y su propio vehículo (la misma crema sin esos lípidos) bajaron la pérdida de agua un 14-16%, sin diferencia significativa entre los dos lados; en la encuesta de percepción los porcentajes fueron casi idénticos y los autores no los contrastaron. Dos autores son empleados del fabricante y una tercera, consultora; los propios autores avisan de que su vehículo tampoco era inerte¹⁴. Y en 40 personas con piel seca por eccema asteatósico, aleatorizado con una pierna de control de la otra y doble ciego durante 17 días, una crema comercial con ceramidas y el vehículo de un medicamento (su crema base, sin el fármaco) empataron en pérdida de agua en todos los controles salvo el primer día, cuando la diferencia fue a favor de la crema con ceramidas, y empataron también en lo que valoraron paciente e investigador. Cinco de los seis autores tienen afiliación con el fabricante del medicamento²⁸.

Manos y trabajo húmedo. 102 trabajadores con dermatitis de contacto en las manos, aleatorizados en dos centros y seguidos 1 y 3 meses: 54 con una crema con ceramida 3, colesterol y ácidos grasos tres veces al día, y 48 con un emoliente sin ceramidas elegido por cada paciente y a demanda. Todos recibieron formación sobre cuidado de la piel. La probabilidad de mejorar fue mayor con la crema con ceramidas (OR 2,6; IC 95% 1,30-5,2). Financiado con una beca del fabricante, que además cedió el producto. Matices importantes, y son varios: la crema de comparación no es la misma crema sin las ceramidas, el grupo con ceramidas se aplicaba crema más veces al día, partía de una pérdida de agua peor (algo que los propios autores señalan como limitación, porque facilita mostrar mejoría), siete pacientes del control se pasaron al otro grupo y al tercer mes quedaban 27 de los 54 iniciales frente a 10 de los 48²⁹. El contrapeso. La revisión Cochrane de medidas para prevenir la dermatitis de manos en el trabajo, con 9 ensayos y 2.888 trabajadores, encuentra efectos imprecisos y de calidad baja para las cremas hidratantes (RR 0,71; IC 95% 0,46-1,09) y para las cremas barrera (RR 0,87; 0,72-1,06), y concluye que la evidencia no basta para juzgar si funcionan. Eso es prevención en gente sana, no tratamiento de quien ya la tiene, pero marca el listón³⁴. Con adapaleno y peróxido de benzoilo. Estudio de un centro, aleatorizado y doble ciego, 12 semanas. Todos usaron gel de adapaleno al 0,3% con peróxido de benzoilo al 2,5%; el grupo de prueba añadió un limpiador en espuma y una loción con ceramidas, y el de control solo un limpiador básico. La pérdida de agua se mantuvo más baja en el grupo con ceramidas en todos los controles, y hubo menos sequedad, enrojecimiento y descamación según el investigador, además de menos lesiones inflamatorias. El número de participantes no se publica en el resumen accesible, y dos de los autores están afiliados a CeraVe (L'Oréal). El control no es el mismo producto sin ceramidas y se cambiaron dos productos a la vez¹². Media cara, pero con niacinamida. En 40 pacientes con acné leve o moderado, doble ciego, 8 semanas, todos con peróxido de benzoilo al 5% y adapaleno al 0,1%: en un lado, crema con ceramidas y niacinamida; en el otro, crema hidrofílica. Bajaron más las lesiones con la crema con ceramidas, pero la pérdida de agua, la hidratación, el sebo y el pH mejoraron igual en los dos lados. Académico, financiador no declarado. La niacinamida es coprincipal, así que este ensayo no prueba las ceramidas¹³. Lo que empuja hacia abajo. El ensayo que compara la misma crema con y sin el complejo de lípidos no encontró diferencia¹⁴, y otro tampoco frente a la crema base de un medicamento, sin el fármaco²⁸. Orden con medicamentos. En 16 pacientes con psoriasis, poner la crema con ceramidas antes del medicamento no le restó eficacia; de los dos únicos pacientes que refirieron picor o irritación, los dos lo pasaron peor cuando el medicamento iba primero, sin contraste estadístico. Una coautora es del fabricante del medicamento²⁶.

El ensayo principal. 100 adultos con eccema moderado, aleatorizados 50 y 50 a una pauta diaria de crema hidratante y limpiador con ceramidas o a su placebo, 28 días, con control cada semana. La pérdida de agua y la hidratación mejoraron en el grupo activo y no en el placebo (p=0,034 y p<0,0001). En cambio, el índice de gravedad del eccema bajó igual en los dos grupos (p=0,78), la calidad de vida mejoró igual (p=0,53) y se usó el mismo corticoide de rescate (p=0,16); lo que sí se separó fue la satisfacción con el picor, la sequedad y la suavidad. Estudio del fabricante, Ego Pharmaceuticals, sin abandonos por efectos adversos⁴. Coherente con esto. En adultos con historia de eccema, el producto con lípidos mejoró la integridad de la barrera y la reacción al detergente, y el emoliente solo con glicerina no¹. Sin grupo de comparación. 24 niños con dermatitis atópica rebelde cambiaron su hidratante por un emoliente con ceramidas manteniendo su tratamiento: mejoraron la puntuación de gravedad y la pérdida de agua, y al microscopio aparecieron capas lamelares que antes no estaban. No prueba eficacia; describe un mecanismo plausible en personas¹⁷. Lo que empuja hacia abajo. La revisión Cochrane de hidratantes en eccema (77 ensayos, 6.603 personas) concluye que no hay pruebas fiables de que una hidratante sea mejor que otra, y la mejora media de gravedad frente a no usar nada se quedó por debajo de lo que se considera clínicamente relevante²⁷. En 53 niños seguidos 6 meses, doble ciego, una crema con ceramidas y otra de parafina dieron la misma mejoría de gravedad a los 3 meses (p=0,37), sin diferencia tampoco en pérdida de agua ni en corticoide usado; estudio académico de un hospital público indio³⁵. En 39 niños, una crema barrera con ceramidas de prescripción estadounidense, otra crema barrera y una pomada de vaselina con alcoholes de lanolina dieron el mismo resultado a 3 semanas, y la pomada salía al menos 47 veces más barata por resultado; una coautora figura también con afiliación al fabricante de esa pomada¹⁹. Esa crema de prescripción tardaba más que un corticoide las dos primeras semanas¹⁸; es un dispositivo de receta en Estados Unidos que no he encontrado comercializado en España, así que solo sirve de contexto. Y las guías europea y americana recomiendan emolientes a diario, pero la americana dice expresamente que con la evidencia disponible no se puede recomendar un hidratante ni un activo concreto^21,30. Prevenir el eccema en bebés, no. Un metaanálisis Cochrane con datos individuales, sobre 33 ensayos y 25.827 bebés identificados, concluye que aplicar emolientes durante el primer año probablemente no previene el eccema (RR 1,03; IC 95% 0,81-1,31, calculado sobre 7 ensayos y 3.075 niños) y probablemente aumenta las infecciones de piel (RR 1,33, sobre 6 ensayos y 2.728)²⁰. El ensayo concreto con un emoliente con ceramidas se quedó a menos de la mitad del tamaño previsto y no alcanzó significación (13,2% frente a 25,0% al año, p=0,20)²⁵.

Lo que se midió en el ensayo de 58 adultos es la pérdida de agua tras arrancar 20 tiras adhesivas y la reacción a un detergente: las dos bajaron con el producto con lípidos y no con la otra crema, y en la capa córnea subieron la ceramida NP(18) un 24% y la AP(18) un 19%¹. Es un cambio real y medido, y la otra crema llevaba la misma glicerina. Pero es funcional y mientras dura el tratamiento: lo más largo que he encontrado sobre qué pasa al dejarlo es una semana². Además, un experimento aleatorizado con 30 personas encontró que aplicar hidratante reduce los lípidos totales de la capa más superficial²⁴, y en la comparación de la misma crema con y sin el complejo de lípidos no hubo diferencia¹⁴. En el terreno clínico, la gravedad del eccema no se separó del placebo⁴.

En el ensayo de 100 adultos y 28 días, el índice de gravedad del eccema mejoró en los dos grupos respecto al inicio (p<0,0001) pero sin diferencia entre ellos al día 28 (p=0,78), y el corticoide de rescate se usó igual⁴. En 53 niños con dermatitis atópica leve o moderada, doble ciego y seguidos 6 meses, una crema con ceramidas y otra de parafina dieron la misma mejoría de gravedad a los 3 meses (22,1 frente a 21,4 puntos; p=0,37) y también la misma pérdida de agua, calidad de vida y cantidad de corticoide; es un estudio académico de un hospital público indio, y sus autores avisan de que el intervalo de confianza era demasiado ancho para demostrar equivalencia formal³⁵. En 39 niños, la crema barrera con ceramidas de prescripción estadounidense, otra crema barrera y una pomada de vaselina con alcoholes de lanolina también empataron a 3 semanas¹⁹. Frente a fluticasona, esa crema iba por detrás a los 14 días¹⁸: es un dispositivo de receta en Estados Unidos que no he encontrado comercializado en España, y aquí solo sirve de contexto. La guía europea recomienda emolientes a diario y la americana dice expresamente que la evidencia no permite recomendar un hidratante ni un activo concreto^21,30. Y la revisión Cochrane de 77 ensayos no encontró pruebas fiables de que una hidratante sea mejor que otra²⁷. Un cosmético, por definición legal, no trata enfermedades⁶.

En el ensayo de media pierna con 24 personas, a los 28 días el lado tratado con la crema con ceramidas tenía menos índice de hemoglobina, menos arruga y mejor textura que el lado con crema hidrofílica². Es un resultado secundario, en una zona que no es la cara y comparando una crema con otra crema. No he encontrado ensayos de ceramidas frente a la misma crema sin ellas con la arruga facial como objetivo principal.

El 3:1:1 sale de un trabajo de 1996: en ratón sin pelo, la mezcla a partes iguales de ceramidas, colesterol y ácidos grasos permite una reparación normal, y cualquiera de las tres multiplicada hasta por tres la acelera; los autores mencionan resultados preliminares parecidos en piel humana dañada, sin dar el número de participantes⁸. La proporción de la propia capa córnea se describe como aproximadamente a partes iguales, no como 3 a 1 a 1^8,9. En piel envejecida, otro trabajo encontró que la mezcla óptima es la que lleva más colesterol y que la que llevaba más ácidos grasos retrasaba la reparación; la parte humana fueron 6 personas de unos 80 años¹⁰. De los ensayos que he encontrado, solo dos declaran la proporción de su fórmula, y los dos son 3:1:1: uno la da como proporción molar³ y el otro como partes, y es el nombre comercial del producto²⁹. Ninguno compara una proporción contra otra, que es lo que haría falta para sostener el reclamo. Y conviene saberlo porque el reclamo ha llegado hasta la literatura científica: una revisión patrocinada por un fabricante afirma que el 3:1:1 "está recomendado por las sociedades dermatológicas"³¹, algo que no dice ni la guía europea ni la americana^21,30.